Aan de heer/mevrouw:
Naam:...................................................................................................................................
Adres:....................................................................................................................................
Postcode/woonplaats: ......................................................................................................
Geachte heer/mevrouw, Enschede, ...... 2010
Hierbij ontzeg ik, ondergetekende, als rechthebbende op het winkelpand aan de
....................................... te Enschede, 
u met ingang van 
heden de toegang tot dit pand, 
en wel voor de periode van 
..........................................................
Wanneer u desondanks dit pand betreedt, maakt u zich schuldig aan het 
strafbare feit van 
huisvredebreuk (artikel 138 van het Wetboek van Strafrecht) en zal ik de politie 
alarmeren 
en van dit feit aangifte doen.
Ik adviseer u dringend hiermee rekening te houden.
Hoogachtend, voor ontvangst,
.(
.) 
. (
.)
 
Deze ontzegging tot het betreden van bovenstaand winkelpand werd
d.d te ................. uitgereikt aan
 
...... (in persoon) in het bijzijn van: 
en/of
(handtekening) :
 In 3-voud opgemaakt:  1 x t.b.v. rechthebbende ...........................................
                                      1 x t.b.v. 
........................................
...
                                      1 x t.b.v. politie Enschede